Беспокоит ли Вас головная боль?

Можно ли сказать, что Вы легко просыпаетесь от любого шума?

Беспокоит ли Вас боль в области сердца?

Считаете ли Вы, что у Вас ухудшилось зрение?

Считаете ли Вы, что у Вас ухудшился слух?

Стараетесь ли Вы пить только кипячёную воду?

Уступают ли Вам младшие место в городском транспорте?

Беспокоит ли Вас боль в суставах?

Влияет ли на Ваше самочувствие перемена погоды?

Бывают ли у Вас периоды, когда из-за волнений Вы теряете сон?

Беспокоит ли Вас запор?

Беспокоит ли Вас боль в области печени — в правом подреберье?

Бывают ли у Вас головокружения?

Стало ли Вам в настоящее время сосредотачиваться труднее, чем в прошлые годы?

Беспокоит ли Вас ослабление памяти, забывчивость?

Ощущаете ли Вы в различных частях тела жжение, покалывание или «ползание мурашек»?

Беспокоит ли Вас шум или звон в ушах?

Держите ли Вы для себя в домашней аптечке один из следующих медикаментов: валидол, нитроглицерин или сердечные капли?

Бывают ли у Вас отёки на ногах?

Пришлось ли Вам отказаться от некоторых блюд?

Бывает ли у Вас одышка при быстрой ходьбе?

Беспокоит ли Вас боль в области поясницы?

Приходилось ли Вам употреблять в лечебных целях какую-нибудь минеральную воду?

Можно ли сказать, что Вы стали плаксивым?

Вы перестали бывать на пляже?

Считаете ли Вы, что стали менее работоспособны, чем прежде?

В Вашей жизни исчезли периоды, когда Вы чувствуете себя радостным, возбуждённым, счастливым?

Как Вы оцениваете состояние своего здоровья?